מה זה קטרקט ואיך אפשר לטפל בו? פרופ' אור קיזרמן

מה זה קטרקט ואיך אפשר לטפל בו? (נשלח ע"י ד"ר ניר ארדינסט), פרופ' אור קיזרמן www.prof-or.com – מנהל מרפאת קרנית ועין יבשה, OR@Prof-OR.com. מרכז רפואי ברזילי

עדשת העין
עדשת העין הוא מבנה יוצא דופן, שתפקידו להביא תמונות להתמקד על הרשתית. העדשה ממוקמת מאחורי הקשתית ונתמכת על ידי סיבים(זונולות) המחוברות לגוף הציליארי (ciliary body). סיבים אלה מתחברים לאזור המשווני של קופסית העדשה. קופסית העדשה היא קרום המקיף את חומר העדשה. מתחת לקופסית הקדמית יש תאי אפיתל המפרישים אותה. בקו המשווה של העדשה ממשיכים תאי האפיתל להיווצר לאורך כל החיים. תאים אלו מתארכים והופכים לסיבי עדשה מבוגרים הנדחסים לתוך גרעין מרכזי. החומר הפחות קומפקטי סביב הגרעין נקרא קליפת העדשה (קורטקס). היות והעדשה היאחסרת כלי דם היא חייבת לקבל חומרים מזינים מן הנוזל התוך עיני (מי הלשכה). חילוף החומרים של העדשה הוא אנאירובי בעיקר בשל הרמה הנמוכה של החמצן המומס במי הלשכה.
העין מסוגלת להתאים את המיקוד שלה גם למרחק וגם לקרוב בגלל היכולת של העדשה לשנות את צורתה. התופעה הידועה בשם אקומודציה. הגמישות הפנימית של העדשה מאפשרת לה להיות יותר או פחות כדורית בהתאם למתח המופעל על ידי הזונולותעל קופסית העדשה. המתחבזונולותנשלט על ידי הפעולה של השריר הציליארי, אשר, כאשר הוא מתכווץ, המתח בזונולות קטן והעדשה אז מקבלת צורה כדורית יותר. כתוצאה מכך גדל כוחהשבירהשלה דבר המאפשר להביא חפצים קרובים אל המוקד. הרפיית השריר הציליארי הופך רצף זה של אירועים, ומאפשר לשטח את העדשה ובכך מביא עצמים רחוקים יותר למוקד. בעדשה המזדקנת, יכולתה לשנות צורה פוחתת בהדרגה עקב ירידת האלסטיות של העדשה (זוקן ראיה-פרסביופיה).

קטרקט

קטרקט הוא כל עכירות בעדשה. הזדקנות היא הגורם השכיח ביותר לקטרקט, אך גורמים רבים אחרים, יכול להיות מעורבים, כולל טראומה, רעלים, מחלות מערכתיות ותורשה. קטרקט הקשור בגיל הוא הגורם השכיח ביותר בעולם ללקות ראייה. מחקרי חתך הראו קיום קטרקט  ב-50% מהאוכלטסיה בגיל 65-74; השכיחות עולה ל כ -70% עבור אלה מעל גיל 75.
הפתוגנזה של קטרקט אינו מובנת לחלוטין. עם זאת, עדשות עם קטרקט מאופיינות בצברים של חלבונים הגורמים לפיזור קרני האור ולצמצום השקיפות של העדשה. שינויים אחרים בחלבונים גרומים שינוי צבע העדשה לצהוב או חום. ממצאים נוספים עשויים לכלול שלפוחיות בין סיבי העדשה או הגדלת תאי אפיתל עדשה. גורמים העשוים לתרום להיווצרות קטרקט כוללים נזק חמצוני (עקב רדיקלים חופשיים), נזק מאור אולטרה סגול ותת תזונה. לא נמצא טיפול רפואי היכול לטפל בשינויים הכימיים הגורמים להיווצרות קטרקט. עם זאת, כמה ראיות מצביעות על השפעה מגנה של שימוש באסטרוגן על עדשות של נשים לאחר גיל הפוריות.

קטרקט בוגר (Mature cataract) הוא אחד שבו העדשה אטומה לחלוטין. אם העדשה סופגת מים, היא עלולה להפוך ל-intumescent. בקטרקט מסוג היפר מטורי (hypermature), חלבונים בקליפת העדשה (קורטקס) הפכו לנוזל. נוזל זה עלול להימלט דרך הקופסית השלמה, ולהשאיר את העדשה מצומקת עם קופסית מקומטת. קטרקט hypermature בו גרעין העדשה מרחף בחופשיות נקרא קטרקט מורגני (morgagnian).
רוב הקטרקט אינם גלויים לצופה מזדמן עד שהם נעשים צפופים מספיק כדי לגרום לאובדן ראייה חמור. בדיקת קרקעית העין הופכת יותר ויותר קשה עקב אטימות העדשה עד שהיכולת לראות את הרשתית אובדת לחלוטין. בשלב זה, הקטרקט הוא בדרך כלל בוגר והאישון יכול להיות לבן.
חומרת הקטרקט, בהנחה שאין מחלות עיניים אחרות, נקבע בעיקר לפי חדות הראיה. באופן כללי, ירידה בחדות הראייה היא יחסית לצפיפות הקטרקט. עם זאת, יש אנשים עם קטרקט משמעותי מבחינה קלינית, בבדיקת רופא עיניים במנורת סדק, אבל ראיתם טובה מספיק טוב כדי להמשיך בפעילות רגילה. באחרים יש ירידה בחדות הראייה ללא פרופורציה למידת עכירות העדשה. זאת בשל עיוות של התמונה הנגרמת ידי העדשה אטומה חלקית. החלטה על ניתוח הוצאת הקטרקט תלויה בשיפוט קליני בשילוב עם חדות הראיה כסמן הטוב ביותר למידת הצורך בניתוח, אם כי דרושה התחשבות גם בצרכים המיוחדים של החולה,  הסביבה ועוד גורמים העשויים להשפיע על ההחלטה.

קטרקט הקשור גיל
תהליך ההתעכרות הנורמלי של גרעין העדשה מביא לקטרקט גרעיני לאחר גיל העמידה. תסמין מוקדם לכך עשוי להיות דווקא שיפור הראיה לקרוב בלי משקפיים ("ראיה שנייה"). זו נגרמת מגידול במקדם השבירה של העדשה המרכזית ויצירת מצב "קרוב רואי" (מיופיה) בתשבורת של העין. תסמינים אחרים עשויים לכלול ירידת באבחנת גוונים או כפל ראיה חד עיני. קטרקט גרעיני לרוב הוא דו צדדי אבל יכול להיות אסימטרי.

קטרקט קורטיקלי הן עכירויות בקליפת העדשה. שינויים הידרציה של סיבי עדשת יוצרים סדקים רדיאלים סביב האזור המשווני של העדשה. גם הם נוטים להיות דו צדדי, אבל הם לעיתים קרובות אסימטרים. תפקוד הראיה מושפע במידה זו או אחרת, תלוי כמה קרובות העכירויות הן לציר הראיה.
קטרקט אחורי (posterior subcapsular) ממוקם בקליפת צמוד לקופסית האחורית המרכזית. הם נוטים לגרום לסימפטומים ראיתיים מוקדם בהתפתחות שלהם בשל חסימתם את ציר הראייה. סימפטומים שכיחים כוללים בוהק וירידה בראיה תחת תנאי תאורה חזקה. קטרקט זה יכול לנבוע מטראומה, שימוש בסטרואידים (מקומי או סיסטמי), דלקת, או חשיפה לקרינה מייננת.

קטרקט הקשורים בגיל בדרך כלל מתקדמים לאט לאורך השנים. אם הניתוח הוא הכרחי, החלפת העדשה בהחלט משפר את חדות הראייה במעל ל- 90% מהמקרים. שאר החולים או שיש נזק קודם ברשתית או שפיתחו סיבוכים בתר ניתוחיים המונעים שיפור ראיתי משמעותי, כגון, גלאוקומה, התנתקות הרשתית, דימום זגוגי, זיהום, או חדירת אפיתל ללשכה הקדמית. העדשות התוך עיניות מקלות בהרבה על ההסתגלות לאחר ניתוח קטרקט יחסית לזמני עבר בהם רק משקפיים עבות היו זמינות.

קטרקט בילדות

קטרקט ילדות נחלקים לשתי קבוצות: קטרקט מולד, אשר קיים בלידה או מופיעים זמן קצר לאחר מכן, וקטרקט נרכש, אשר מופיע מאוחר יותר ונובע בדרך כלל מגורם מסוים. שני הסוגים עשויים להיות חד או דו צדדי.
כשליש מקטרקט המולדים הם תורשתיים, ואילו שליש נוסף הם משניים למחלות מטבוליות, זיהומית או קשורות למגוון רחב של תסמונות. השליש האחרון נובע מסיבות לא ידועות. קטרקט נרכש נגרם בדרך כלל מטראומה, קהה או חודרת. גורמים אחרים כוללים דלקת עינבייה (Uveitis), סוכרת ותרופות (סטראידים בעיקר).
ממצאים קליניים
א קטרקט מולד:
עכירויות עדשה מולדות שכיחות ולעיתים קרובות חסרות משמעות מבחינת הראיה. עכירות חלקית או עכירות מחוץ לציר הראייה או עכירות לא צפופה מספיק כדי להפריע באופן משמעותי לחדירת האור לעין לא דורשת שום טיפול אחר מאשר מעקב. קטרקט מולד צפוף או מרכזי דורש ניתוח.
קטרקט מולד הגורם לאובדן ראיה משמעותי חייב להתגלות מוקדם רצוי קרוב ללידה על ידי רופא הילדים או רופא המשפחה. קטרקט גדול, לבן וסמיך עשוי להראות כאישון לבן (leukocoria) ואז הוא יראה על ידי ההורים. יחד עם זאת מרבית הקטרקטות המולדות (אפילו אלו הצפופות) לא ניתנות לגילוי על ידי ההורים. קטרקט חד צדדי מולד אם הוא צפוף, מרכזי וגדול מ 2 מ"מ קוטר יגרום לעין עצלה ונזק קבוע אם אינו מטופל בחודשים הראשונים לחיים. לכך נדרש טיפול כירורגי דחוף.  גם אחרי הניתוח דרושה הקפדה על מניעת עין עצלה עקב  אנאיזומטרופיה (anisometropia). קטרקט דו צדדי (עם צפיפות דומה) עשוי לדרוש ניתוח פחות דחוף, למרות שעיניים עצלות דן צדדי יכולות לנבוע מעיכוב רב מדי של הטיפול הניתוחי. כאשר הניתוח מבוצע, חייב להיות מרווח קצר ככל הניתן בין הניתוח של שתי העיניים.

ב קטרקט נרכש:

קטרקט נרכש אינו זקוק לטיפול דחוף כמו קטרקט מולד, משום שהילדים הם מבוגרים יותר ומערכת הראייה יותר בוגרת. ההערכה הכירורגית מתבססת על מיקום, גודל וצפיפות של הקטרקט, אבל תקופה של התבוננות יחד עם בדיקת חדות הראייה הסובייקטיבית יכולה לעזור בתהליך קבלת ההחלטות. בגלל שקטרקט חד צדדי אצל ילדים לא יגרום לשום סימפטומים או סימנים שההורים יבחינו, תוכניות סקר חשובות מאד למציאת מקרים אלו מוקדם.

טיפול
טיפול כירורגי של קטרקט ילדות כרוך בהוצאת העדשה דרך חתך 3 מ"מ בלימבוס. פאקואמולספיקציה (Phacoemulsification) נדרשת לעתים רחוקות. בניגוד לניתוח הקטרקט במבוגרים, בילדים מנתחים רבים יסירו גם את הקופסית האחורית ואת הזגוגית הקדמית באמצעות מכשיר ויטרקטומיה. זה מונע היווצרות של עכירות קופסית אחורית משנית (ראה להלן). הסרת ראשונית של הקופסית האחורית ובכך הימנעות מהצורך בניתוח משני מאפשר תיקון אופטי מוקדם.
בזכות שיטות הניתוח מתוחכמות של היום, סיבוכים לאחר הניתוח דומים לאלו שדווחו במבוגרים. תיקון אופטי יכול לכלול משקפיים אצל ילדים חסרי עדשה (אפקיה) יותר גדולים, אבל ניתוחי קטרקט בילדים קטנים מצריכים אחר כך תיקון בעדשות מגע. השימוש בעדשות תוך עיניות בגיל הרך הולך ותופס תעוצה ועשוי להפחית את הקושי בשיקום האופטי של הילדים.

פרוגנוזה
הפרוגנוזה הראיתית בחולי קטרקט הילדות הדורש ניתוח היא לא טובה כמו זו של חולים עם קטרקט הקשור לגיל. עין עצלה ומחלות עצב הראיה והרשתית עלולים להגביל את חדות הראיה השימושית שניתן להשיג בקבוצה זו של חולים. סיכויי ההחלמה ושיפור חדות הראייה הוא הגרוע ביותר עבור קטרקט מולד חד-צדדי צפוף וטובים יותר לקטרקט מולד דו צדדי, המתקדמים לאט.

קטרקט טראומטי
קטרקט טראומטי הוא לרב בשל חדירת גוף זר לעדשה או טראומה קהה לגלגל העין. כדורי רובה אוויר הם גורם שכיח; גורמים אחרים כוללים חיצים, אבנים, חבלות, חשיפה לחום ("קטרקט של מנפחי הזכוכית"), וכן קרינה מייננת. רב מקרי הקטרקט הטראומטי ניתנים למניעה. בתעשייה, אמצעי הבטיחות הטוב ביותר הוא זוג משקפי מגן.
העדשה הופכת לבנה זמן קצר לאחר כניסת גוף זר, היות וקריעת קופסית העדשה מאפשרת חדירת מים וזגוגית לתוך העדשה. רסיס קטן של פלדה, למשל, עשוי לעבור דרך הקרנית ודרך העדשה במהירות עצומה ולהתיישב בזגוגית או ברשתית.

קטרקט משני למחלה תוך עינית ("קטרקט מורכב")

קטרקט יכול להתפתח עקב מחלה תוך עינית (למשל, דלקות עינבייה (Uveitis) חוזרות). קטרקט בדרך כלל מתחיל באזור תת-קופסיתי האחורי ובסופו של דבר מערב את העדשה כולה. מחלות תוך עיניות נפוצות הקשורות בהתפתחות קטרקט הם דלקות עינבייה כרונית או חוזרת, גלאוקומה, רטיניטיס פיגמנטוזה, והיפרדות רשתית. קטרקט זה הוא בדרך כלל חד צדדי. הפרוגנוזה ראיתית אינה טובה כמו בקטרקט הקשור לגיל.

קטרקט הקשור למחלה מערכתית
קטרקט דו-צדדי עלול להתרחש עקב מחלה מערכתית כגון: סוכרת, היפופרהטירואידיזם (hypoparathyroidism)  , מיוטוניק דיסטרופי, אטופיק דרמטיטיס, גלקטוזמיה, תסמונות דאון, לווה או ורנר.

קטרקט מתרופות
טיפול ממושך בקורטיקוסטרואידים, מערכתי או מקומי, יכול לגרום לעכירויות העדשה. תרופות אחרות הקשורות לקטרקט כוללות phenothiazines, amiodarone, וטיפות miotic חזקות כגון phospholine iodide, המשמש לטיפול בגלאוקומה.

עכירות הקופסית לאחר ניתוח קטרקט (קטרקט משני)
מדובר בעכירות של הקופסית האחורית עקב ניתוח קטרקט. תאי אפיתל שנשארו מתחת לקופסית מתרבית ונותנים מראה של "ביצי דג" (פנינים של Elschnig) לקופסית האחורית. תאי האפיתל המתרבים עשוים לייצר מספר רב של שכבות, המובילות לעכירות משמעותית של הקופסית האחורית. תאים אלו יכולים גם לעבור התמיינות למיופיברובלסטים. ההתכווצות שלהם תייצר קמטים זעירים בקופסית האחורית, וכתוצאה מכך עיוות ראיתי.
עכירות הקופסית לאחר ניתוח קטרקט היא בעיה משמעותית מאד בילדים אלא אם כן הקופסית האחורית והזגוגית הקדמית מוסרים בזמן הניתוח. עד חצי מהמטופלים המבוגרים מפתחים קטרקט משני אחרי ניתוח קטרקט.
לייזר מסוג ניאודימיום:יאג משמש  לפתיחת פתח בקופסית האחורית. פולסים של אנרגית לייזר גורמים ל"פיצוצים" ברקמת הקופסית האחורית, במטרה ליצור פתח בקופסית האחורית על ציר הראיה. הסיבוכים של טיפול זה כוללים עלייה זמנית בלחץ התוך עיני, נזק לעדשה התוך עינית, או קרע הפנים הקדמיות של ההיאלואיד עם תזוזה קדימה של הזגוגית אל תוך הלשכה הקדמית. עליית הלחץ התוך עיני מופיעה בדרך כלל תוך 3 שעות מהטיפול  וחולפת תוך כמה ימים מהטיפול. לעתים נדירות, הלחץ אינו חוזר למצבו הרגיל במשך כמה שבועות. בורות קטנים או סדקים עלולים להתרחש על העדשה התוך עינית, אך בדרך כלל אין השפעה על חדות הראייה. בעין ללא עדשה, קרע של פני ההיאלואיד עם תזוזה קדמית של הזגוגית יכולים להשפיע על ההתפתחות של היפרדות הרשתית או בצקת ציסטואידית של המקולה. לרב לא נגרם נזק משמעותי באנדותל הקרנית ע"י לייזר ניאודימיום:יאג.

ניתוח הקטרקט
ניתוח הקטרקט עבר שינוים משמעותים במהלך 30 השנים האחרונות עם כניסתו של המיקרוסקופ הניתוחי ומכשירים למיקרוכירורגיה, תפרים עדינים, ופיתוח של עדשות תוך עיניות, בנוסף לשיפור טכניקות הרדמה מקומית. שיפורים ממשיכים להתרחש כל הזמן, עם תוספת מכשור אוטומטי ופיתוח של עדשות תוך עיניות המאפשרות ניתוח דרך חתכים קטנים.
השיטה המועדפת לניתוח קטרקט במבוגרים וילדים יותר גדולים משמר את החלק האחורי של הקופסית העדשה ולכן נקרא ניתוח קטרקט  חוץ קופסיתי (extracapsular). השתלת עדשה תוך עינית היא חלק מהליך זה. מבצעים חתך קטן (<3 ממ) בלימבוס או בקרנית הפריפריה, בדרך כלל בחלק העיליון אבל לפעמים בצד. מבצעים פתח בקופסית הקדמית, ומסירים את הגרעין ואת הקורטקס של העדשה. את העדשה התוך עינית מניחים בתוך הקופסית והיא נתמכת על ידי קופסית האחורי שלמה. בניתוח קטרקט ידני, הגרעין מוסר שלם, אבל זה דורש חתך גדול יחסית. הקורטקס מוסר על ידי שימוש בשאיבה אוטומטיות. בטכניקה של  פאקואמולסיפיקציה (phacoemulsification) משתמשים בויברטור על-קולי כדי לפורר את הגרעין הקשה דרך חתך של כ 3 מ"מ או פחות. דרך חתך זה ניתן גם להכניס עדשות תוך-עיניות מתקפלות. אם העדשה התוך עיני נוקשה, הפצע צריך להיות מורחב לכ 5 מ"מ. היתרונות של ניתוח דרך חתך קטן, הם ניתוח מבוקר יותר, הימנעות מתפרים, ריפוי הפצע מהיר עם סכנה פחותה לעיוות הקרנית, ופחות דלקות תוך עיניות לאחר הניתוח. כל זה תורם לשיקום ראיתי מהיר יותר בשיטה זו. הסכנות בשיטה זו כוללות סכנה של נפילה אחורית של חומר גרעיני דרך קרע בקופסית אחורית, אשר בדרך כלל מחייבת ניתוחי רשתית מורכבים. לאחר ניתוח קטרקט חוץ קופסיתי  תיתכן עכירות משנית של הקופסית האחורית הדורש טיפול באמצעות לייזר ניאודימיום: יאג. ניתוח קטרקט דרך Pars plana  במהלך ויטרקטומיה אחורית נקראת פאקו-פרגמנטציה. סוג זה של הסרת קטרקט מבוצעת רק עם דרוש לבצע גם ויטרקטומיה.

ניתוח  קטרקט תוך קופסיתי (Intracapsular), כולל הסרת העדשה כולה יחד עם הקופסית שלה.הניתוח נדיר היום. הסיכון להיפרדות רשתית לאחר הניתוח וכן בצקת המקולה ציסטואידית גבוה באופן משמעותי לאחר הניתוח תוך קופסיתי, אבל ניתוח זה הוא עדיין הליך שימושי, במיוחד כאשר יש חולשה משמעותית של סיבי העדשה (זנולות) או קרע בקופסית העדשה.

עדשה תוך עינית
ישנם סגנונות רבים של עדשות תוך עינית, אך רובן מכילות חלק אופטי – מרכזי (optic)  ו 2-4 רגליות ( haptics) בכדי לשמור על החלק האופטי בציר הראיה. המיקום האופטימלי של העדשה התוך עינית הוא בתוך הקופסית בעקבות ניתוח חוץ קופסיתי. מיקום זה קשור בשכיחות הנמוכה ביותר של סיבוכים לאחר הניתוח, כגון קרטופטיה בולוזית, גלאוקומה, נזק לקשתית, דמם בעין (hyphema), וסטיית העדשה (decentration). העדשות החדשות  עשויות מחומרים גמישים, כגון סיליקון ופולימרים אקריליים. גמישות זו מאפשרת להשתיל עדשה מקופלת, וכך להקטין את גודל החתך הנדרש. קיימות עדשות המשלבות אופטיקה מולטי-פוקלית (המאפשרות ראיה טובה לקרוב ולרחוק), עדשות אספריות ועדשות המתקנות צילינדר (אסטיגמטיזם).
לאחר ניתוח תוך קופסיתי או אם יש נזק בשוגג לקופסית האחורית ניתן להשתיל עדשות תוך עיניות בלשכה הקדמית או לקבע אותן לקשתית או להניחן מאחורי האישון (מנח סולקוס).
קיימות שיטות שונות לחישוב הכוח האופטי הנכון של העדשה התוך עינית. אם לא ניתן להשתיל עדשה תוך עינית בבטחה, יידרש תיקון תשבורת לאחר הניתוח בדרך כלל עם עדשות מגע או משקפיים אפקיות.

טיפול לאחר הניתוח

אם שימוש בטכניקה של חתך קטן, תקופת ההחלמה לאחר הניתוח קצרה. החולה עשוי להשתחרר לביתו ביום הניתוח, אבל מומלץ לנהוג בזהירות ולהימנע ממאמץ או הרמת משקל כבד כחודש. העין יכולה להיות חבושה במשך כמה ימים, אבל אם העין נוחה, את התחבושת ניתן להסיר ביום שלאחר הניתוח. בימים הראשונים מומלץ שימוש במשקפיים או מגן. הגנה בלילה על ידי מגן נדרשת במשך כמה ימים. משקפיים זמניות ניתן להשתמש כמה ימים לאחר הניתוח, אך ברוב המקרים המטופל רואה מספיק טוב דרך העדשה התוך עינית ויכול לחכות למשקפיים קבועות (בדרך כלל 4-6 שבועות לאחר הניתוח).

 

צילום מר איתן הלימי. תמונה ד"ר ניר ארדינסט
צילום מר איתן הלימי. תמונה ד"ר ניר ארדינסט