הצגת מקרה: קרטוקונוס וצלקת הקפית עם כלי דם מאת מר איליה אורטנברג
רקע: גברת שסובלת מקרטוקונוס דו-עיני.
R-5.00/-5.00×83 VA6/36
בעבר פיתחה אי-סיבולת לעדשות רכות לכן עברה לעדשות קשות נושמות אך בגלל צלקת היקפת כל 3-4 חודשים סובלת מדלקות הוזרות.
R6.30:8.00/11.00:9.30/-12.50/DK60 VA6/7.5
דעות חלקות לגבי הסרת צלקת ופרוגנוזה של הרכבת עדשות מגע אחרי. לא מצליחה להכניס עדשה סקלרלית מלאת נוזל לכן אנחנו מנסים שיטת Piggy back
מעל עדשת מגע רכה יומית היא מרכיבה עדשה קשה נושמת.
RRGP(7.50:8.30/12.25:9.00)-3.50/DK60+I DAY Acuvue Moist 8.50 -0.50 14.20 VA6/7.5
כפי שניתן לראות בתמונה צלקת בשעה תשעה לא מגורה ונכון להיום כבר כ4 חודשים ללא דלקת בעין.חדות ראיה של 6/7.5 איך בשל נטיה של עפעף למשוך את העדשה למעלה סובלת לפעמים מסינוורים.לא ניתן להגדיל את קוטר העדשה הקשה בגלל לחץ שמופעל על צלקת. פשרה כואבת או לא?
צילום תמונה מר איליה אוטנברג. עריכת תמונה ד"ר ניר ארדינסטצילום תמונה מר איליה אוטנברג. עריכת תמונה ד"ר ניר ארדינסט
הגיע אלינו ר.ע , כתינוק בן שלושה חודשים לאחר ניתוח הוצאת העדשות התוך עיניות, עקב קטרקט דו צדדי. הותאמו עדשות קשות נושמות במרשם של 27.00+ לשתי העיניים. להורים נאמר שיהיה צורך לבצע השתלת עדשות מלאכותיות בגיל שלוש שנים. ההורים הרכיבו את העדשות מידי בוקר במשך שנה וכשהוא הפך לפעיל יותר, הוא היה גורם לעדשות לצאת מהעין. לאחר שנה וחודשיים הוחלפו העדשות הקשות בעדשות סקלרליות פדיאטריות במרשם של 30.00+ לשתי עיניו. את העדשות האלו הרכיב ר.ע שלוש שנים וחצי. עדשות אלה, כמו כל העדשות הסקלרליות, גרמו להבלטה של העין ואינן אסטטיות.
באוקטובר 2009 הותאמו עדשות סמי-סקלרליות במרשם של 19.00+ בשתי העיניים ומאז מרכיב אותן בהצלחה. לפני כיתה א' הותאמו גם משקפיים ביפוקליים לשימוש על גבי עדשות המגע , על מנת לאפשר ראיה טובה גם לקרוב.
כיום ר.ע בן 9 ולומד בכיתה ד' ועדשות המגע בשילוב עם המשקפיים, מאפשרים ראיה טובה לרחוק(6/9 בכל עין) ולקרוב( 1J) ועל פי המלצת הרופא המטפל, נמנע הצורך להשתיל עדשות מלאכותיות, לפחות בשלב זה.
מקרה זה מלמד אותנו שניתן לטפל בילדים, לאחר ניתוח קטרקט, בעדשות מגע ללא הגבלת גיל ולא תמיד נחוצה השתלת עדשות תוך עיניות.
קטרקט היא מחלת עיניים נפוצה, בה ישנה עכירות בעדשה התוך עינית.
מחלת הקטרקט נפוצה מאד באוכלוסיה המבוגרת, אך היא עלולה להופיע גם בתינוקות. שכיחות הקטרקט בילודים הוא כ- 0.03 אחוזים.
לרוב יופיע הקטרקט בשתי העיניים, אך ישנם מקרים בהם הוא גם מופיע בעין אחת.
קטרקט שאינו מטופל בשלבים הראשונים לאחר הלידה, גורם לעיכוב התפתחותי של הראיה, כך שישנה סכנה משמעותית לפגיעה בחדות הראיה והיווצרות עין עצלה. במקרים אלו מבוצע ניתוח להסרת הקטרקט, כלומר הרחקת העדשה התוך עינית.
בניגוד למבוגרים, לא ניתן להשתיל עדשות מלאכותיות בתינוקות בשלבים הראשונים לחייהם, ולכן נדרשות עדשות מגע לתיקון רוחק הראיה הגבוה שנוצר לאחר הניתוח. תיקון הראיה השכיח במקרים אלו הוא בעוצמות של 20+ עד 40+ דיופטר.
עדשות המגע בהן משתמשים הן עדשות קשות, הנחשבות לבריאות יותר (פחות סיכון לזיהומים) והרכבתן והסרתן מעיני התינוק, קלה יותר להורים.
גם במקרים של קוצר ראיה גבוה, קרנית בעלת מבנה לא סדיר, הפרש גדול בתיקון הדיופטרי בין שתי העיניים וחוסר שיתוף פעולה בהרכבת משקפיים בפעוטות, מטופל על ידי עדשות מגע.
הסרת משקפיים בלייזר: ניתוחי בשיטת SMILE – ריפוי מהיר ופרופיל בטיחות מרשים (נשלח ע"י ד"ר ניר ארדינסט)
פרופסור אור קיזרמן www.prof-or.com, מנהל שרות הקרנית – מרכז רפואי ברזילי,מנהל רפואי ארצי – רשת CARE VISION – הסרת משקפיים בליזר מנהל שרות ה SMILE
ניתוחי "שליפת עדשה מהקרנית" (Refractive Lenticule Extraction-ReLEx) או בשפת העם "חיתוך ללא חיתוך" לתיקון קוצר ראייה וצילינדר התפתחו בקצב אדיר בשנים האחרונות. טכניקה הניתוחית זו מבוססת על שליפת פרוסה מאמצע הקרנית באמצעות ליזר פמטו-שניה ללא צורך בחיתוך ופתיחת מתלה קרנית כמו בניתוחי הלאזיק וללא צורך באידוי הקרנית עם לייזר אקסימר כמו בניתוחי הPRK
הניתוח החדשני בשיטת סמייל (SMILE=Small Incision Lenticule Extraction) כרוך בשימוש בליזר פמטו-שניה (VisuMax) לחיתוך שכבת קרנית דמוית עדשה בתוך הסטרומה העמוקה של הקרנית. פיסת קרנית זו נשלפת אחר כך מהקרנית דרך חתך קטן ( 2 עד 4 מ"מ) (תמונה 1). זו הפעם הראשונה שמבוצע ניתוח רפרקציה מלא בליזר פמטו-שניה בלבד ללא ליזר אקסימר.
לניתוח בשיטת SMILE יש מספר יתרונות לאומת ניתוחי האקסימר לייזר – PRK או לאסיק . בכל טיפול בעזרת לייזר אקסימר, קרן הלייזר צריכה לעבור דרך האויר ולפגוע ולאדות שכבות מהסטרומה של הקרנית. עקב כך טיפול האקסימר סובלים מאי ודאות מסוימת עקב הבדלים במידת ההידרציה והלחות של הסטרומה , תנודות בשטף הלייזר (LASER Fluency) באויר, הפסדי אנרגיה עקב השתקפויות והשפעות של גורמים סביבתיים אחרים שקשה לשלוט בהם (לחות, טמפרטורה וכד'). לאומת זאת, ניתוח בשיטת סמייל, המבוצע בליזר פמטו-שניה, לא מושפע כמעט ממשתנים סביבתיים. המשתנה היחיד המשפיע על מידת הסרת הרקמה הוא הדיוק של המערכת האופטומכנית של הלייזר, שאינה מושפעת מתנאים סביבתיים. על כן, סביר להניח כי ניתוחי הסמייל מדויקים יותר ויש פחות צורך לפתח נומוגרמות אישית למכונות שונות, מיקומים, תנאי סביבה או מנתחים .
בנוסף, דיוק הניתוח בשיטת סמייל הוא גבוהה1 גם בתיקונים גבוהים כמו בקטנים, כשהמשתנה היחיד הוא המרחק בין החתך העליון והתחתון. יחד עם זאת כיוון שזאת טכנולוגיה חדשה יחסית , עדין קיימים רק מעט פרסומים בנושא. דיווחים מוקדמים מצביעים על דיוק גבוה בטיפולים בקוצר ראיה גבוהה שם ניתוחי האקסימר פחות מדויקים.
טכניקה ניתוחית
הטכניקה הכירורגית לביתוח בשיטת סמייל היא פשוטה למי שמיומן בניתחי פמטו-לאזיק ובניתוחים לאמלריים של הקרנית (DALK, DSAEK). לאחר רכישת מיומנות ניתוח הסמייל יכול להיות קצר יותר מפמטו-לאזיק היות ובעוד בפמטו-לאזיק דרוש מעבר בין שני מכשירי לייזר – האחד לביצוע המתלה והשני לביצוע האבלציה והרי שבסמייל מכשיר אחד מבצע את כל הטיפול.
עצבוב הקרנית ועין יבשה אחרי ניתוחי רפרקציה
הקרנית היא אחת מהרקמות המעוצבבים ביותר בגוף. צרורות סיבי עצבים בתוך הסטרומה הקדמית נעים רדיאלית מהפריפריה לכיוון הקרנית המרכזית. שם העצבים חודרים את שכבת הבאומן ויוצרים רשת של סיבי עצב המכונים "המקלעת העצבית תת אפיטליאלית" המסתעפת אנכית ואופקית בין שכבת הבאומן ותאי האפיתל.
בלאסיק, צרורות העצבים התת אפיטליאלים וצרורות העצבים בסטרומה השטחיות נחתכים על ידי המיקרוקרטום או הפמטו-ליזר וסיבי העצבים היחידים שניצלים מהחיתוך הם אלה שנכנסים למתלה דרך הציר (hinge). בהמשך גם האבלציה ע"י ה אקסימר לייזר מגלחת הרבה סיבי עצב בסטרומה, והתוצאה היא לרב התפתחות יובש וירידה משמעותית ברגישות קרנית עד אשר העצבים מתחדשים כ-6 חודשים לאחר הניתוח. גם בניתוחי ה PRK מתבצע אידוי של שכבת עצבים אלו וגם שם שכיח למצוא יובש אחרי הניתוח.
ב SMILE , לעומת זאת, סיבי העצבים בסטרומה הקדמית ניזוקים הרבה פחות, מכיוון שאין חיתוך של הסטרומה הקדמית (חוץ מהאזור הקטן של הוצאת העדשה). עקב כך גם סימני העין היבשה הם פחותים והתאוששות היא מהירה יותר עם נוחות רבה יותר למטופל לאחר ניתוח. נושא זה נבדק במחקר בו בדקו תחושת הקרנית ב39 עיניים לאחר ניתוח בשיטת סמייל ,והתוצאות השוו למנותחי לאסיק דומים. נמצא שתחושת קרנית מתאוששת לרמה המקורית כ 3 חודשים לאחר ניתוח בשיטת סמייל , לעומת 6-12 חודשים לאחר לאסיק . תוצאות דומות הוכחו במחקר פרוספקטיבי השוואתי בין לאזיק לסמייל שבוצע עם מיקרוסקופ קונפוקלי 2.
ביומכניקה של קרנית
ב2008 , רנדלמן ועמיתיו מדדו את חוזק המתיחה של רצועות סטרומה של קרנית מעומקים שונים בתוך הקרנית3. הם מצאו מתאם שלילי מובהק בין עומק סטרומה והחוזק המכני שלה במתיחה. ליתר דיוק, הקרנית הקדמית (40% הקידמים) חזקה פי 2 מה 60% האחוריים של סטרומה .
לאחרונה, Knox Cartwright ועמיתיו ביצעו מחקר על עיני אדם ומצאו שיצירת חתך הצד של מתלה הלאסיק הביאה להחלשה של הקרנית באותה מידה כמו יצירת המתלה עצמו עם החלשה הרבה יותר משמעותית כשעומק החתכים היה 160 מיקרון לאומת 90 מיקרון4. מצד השני , החלשת הקרנית הייתה זהה בשני העומקים אם רק בוצע החתך הלאמלרי ללא חתכי הצד. החוקרים הגיעו למסקנה שבזמן יצירת מתלה לאזיק חתכי הצד האנכיים (שמבוצעים בלאזיק אבל לא בסמייל) הם התורמים העיקריים להחלשת קרנית – הרבה יותר מאשר החתך האופקי הלאמלרי (שמבוצע בין שכבות הקרנית – בניתוח הסמייל). מאחר שבשיטת סמייל לא מבוצעים חתכי צד צפוי שניתוח זה יהיה עדיף ביומכנית לאומת לאסיק, ובמיוחד בהשוואה ללאסיק עם מתלה עבה.
היות שחלשת הקרנית בחתך לאמלרי בלבד אינה תלויה בעומק החתך הרי שאת ניתוחי הסמייל ניתן לבצע עמוק בתוך הסטרומה. לאמיתו של דבר חיתוך העדשה בניתוח הסמייל עמוק יותר בקרנית יכול לעזור לשמר גם את הכח המכני של הקרנית השטחית וגם את סיבי העצבים העוברים בקרנית השטחית. העמקת חיתוך הסמייל לקרנית העמוקה יותר יכול, אם כן, לאפשר להרחיב את אפשרויות התיקון הרפרקטיבי לאוכלוסיות שכיום הן פסולות לביצוע לאזיק או פרק מחשש להחלשת יתר של הקרנית.
סיבוכים אפשריים
סיבוכים בניתוחי הSMILE נדירים אך קיימים. הסיבוכים כוללים את הסיבוכים הרגילים של ליזרי פמטו-שניה כגון אובדן וקום במהלך החיתוך או היווצרות בועות בסטרומה (OBL) . במקרים אלו יכול המנתח להפסיק את הניתוח (מבלי להוציא את העדשה) ללא כל סיכון או נזק למטופל (הבועות בסטרומה יעלמו והחתך הלאמלרי יתאחה במהרה). הניתוח יוכל להתבצע במועד מאוחר יותר ללא כל סיכון , או שהמטופל יכול לבחור לעבור לאסיק או PRK . סיכון האחר שהוא ייחודי ל SMILE הוא הסרה לא שלמה של העדשה הסטרומלית. הדבר יכול לגרום לאברציות בקרנית וניתן ללנסות להימנע מזה ע"י הפרדה טובה ומלאה של העדשה הסטרומלית לפני הוצאתה וכן ע"י בדיקה שיגרתית של שלמות העדשה מתחת למיקרוסקופ מייד לאחר הוצאתה (ואם אינה שלמה –חיפוש והוצאת שאריות העדשה).
במקרה של הישארות רפרקציה שארית אחרי ניתוח בשיטת SMILE ניתן תמיד לבצע תיקום ב- PRK או לאסיק . לאחרונה פרסמו הסיבוכים של 1800 עיניים אשר טופלו בשיטת סמייל בין ינואר 2011 ומרס 2013 במחלקת העיניים, ארהוס, דנמרק5. סה"כ אחוז הסיבוכים שדווח היה נמוך ביותר. בין השאר דווחו סיבוכים כמו קרעים קטנים בפתח הניתוח (1.8%) וקושי בהצאת העדשה (1.9%), פרפורציה של המתלה (0.3%) ואובדן ואקום במהלך הניתוח (0.8%). אחרי הניתוח נצפה הייז קל ב 8% ותגובה באינטרפייס ב 0.3%. שביעת הרצון היתה גבוהה מאד עם 99.8% שבאי רצון מתוצאות הניתוח.
העתיד של ניתוחי הסמייל
נכון להיום,לייזר ה- VisuMax ניתן לתכנות כדי לטפל באברציות מסדר גבוה שהן סימטריות (כגון spherical aberrations). למרות שכיום אין אפשרות לבצע טיפולים מותאמים אישית עם פרופילים מודרכי Wavefront או טופוגרפיה, הרי שמכשירים עתידיים סביר להניח שיכילו אפשרויות אלו.
ישנם מספר מודולים בפיתוח בCarl Zeiss Meditec , כולל טיפולים אספריים לשימוש בתיקונים גבוהים וכן טיפולים ל-היפראופיה .
מחקרים על שימור העדשה הסטרומלית שהוצאה בניתוח סמייל הראו שניתן להקפיא את העדשה ושנים אחר כך להפשיר אותה ולהשתילה חזרה6 – אולי בכדי לתקן פרסביופיה. אפשרות אחרת תהיה להשתיל עדשה סטרומלית זו בתוך כיס סטרומלי בחולה היפראופי לתיקון היפראופיה גבוהה.
לסיכום
ניתוח הסמייל הולך ותופס מקום בעולם ככלי נוסף במגוון הכלים העומדים לרשות מנתחי הרפרקציה. המחקר הקליני עבור אישור ה-FDA התחיל בתחילת 2012 והוא נמצא בתהליכי אישור מתקדמים . בסופו של דבר יש סיבה טובה להאמין שניתוחי הסמייל יתחרו בלאסיק על החלק הארי של שוק ניתוחי הרפרקציה. הנתונים כיום מצביעים על כך שהחתך הקטן בשיטת הסמייל מבטיח ניתוח בטוח יותר ועין יבשה פחות מאשר בלאסיק, כיוון שעצבי הקרנית הקדמים נפגעים פחות. בנוסף, בניתוחי הסמייל רקמת הסטרומה הקדמית החזקה נשארת שלמה ויכולה לתרום לחוסנה ביומכנית של הקרנית. בסופו של דבר, ניתוח ללא חיתוך קרנית יכול בהחלט לקסום למטופלים רבים וגרום להם לרצות "לחייך".
תמונה 1: בניתוח SMILE מוסרת פיסת קרנית דמויית עדשה מעומק הקרנית דרך חתך צר בשולים ובכך מתוקנת הרפרקציה. הניתוח יכול לתקן כיום קוצר ראיה עד מינוס 10 דיופטר ואסטיגמטיזם עד 6 דיופטר.(מקור תמונה פרופסור אור קיזרמן, עיבוד תמונה ד"ר ניר ארדינסט)
References
1. Vestergaard A, Ivarsen A, Asp S, Hjortdal JO. Femtosecond (FS) laser vision correction procedure for moderate to high myopia: a prospective study of ReLEx® flex and comparison with a retrospective study of FS-laser in situ keratomileusis. Acta Ophthalmol. 2013 Jun;91(4):355-62.
3. Randleman JB, Dawson DG, Grossniklaus HE, McCarey BE, Edelhauser HF. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: implications for refractive surgery. J Refract Surg. 2008;24(1):S85-9.
4. Knox Cartwright NE, Tyrer JR, Jaycock P, Marshall J. The effects of variation in depth and side cut angulation in sub-Bowman’s keratomileusis and LASIK using a femtosecond laser: a biomechanical study. J Refract Surg. 2012 Jun;28(6):419-25.
עדשות מגע לא רק לשיפור הראיה מר אלון ברונדוויין אופטומטריסט
"מהרגע שהרכבתי את העדשות חיי השתנו אין לי תחושת חול בעיניים הסחרחורות הפסיקו אני לא מטפטפת כל היום טיפות לעיניים, אני יכולה להרים את הראש לא מסונוורת בקיצור פשוט שיפור דרמטי באיכות החיים שלי."(חודש לאחר שימוש בעדשות מיני סקלרליות ע"י פצינטית בת 67 שסובלת מיובש כרוני).
במהלך עבודתי בבית החולים פגשתי פצינטית שעברה אירוע מוחי קל אשר גרם לשיתוק עצב. בתחילה היא אובחנה כסובלת מיובש וניתן לה טיפול בתחליפי דמעות סרום ומשחות ללילה לאחר מכן ניסתה טיפות רסטזיס וגם אטמים לסגירה של דרכי הדמעות.
עקב היובש סבלה מירידה בחדות הראיה בעין שמאל עקב אי סדירות באפיתל שנוצר.
למעשה השיתוק של העצב גרם לירידה ביצור הדמעות ולכן הטיפולים לא ממש עזרו.
הפצינטית התלוננה על פוטופוביה, יובש ,תחושת חול וסחרחורות.
6/45 RE +4.50-0.50*10 6/7.5
6/45 LE+3.75 6/18 PH NC
מיפוי קרנית יש עדות לעיוות בקרנית שמאל .
SLIT-LAMP שתי עיניים BUT ואגם דמעות נמוך ,בצביעת פלורסין SPK GRADE 3 , בשימוש לזמיגרין יש צביעה נרחבת של קרנית ולחמית (בתמונה למטה).
הותאמו לה זוג עדשות מיני סקלרליות אשר אפשרו לקרנית הרטבה ובכך לספק את החוסר בדמעות שאינה יכולה לייצר, בנוסף חל שיפור בחדות הראיה בעין שמאל .
RE +2.75/7.67/16.5 S.Z STN BOSTONS XO2 6/6-
LE +2.00/7.67/16.5 S.Z STN BOSTONS XO2 6/9-
ביקורת חודש הפצינטית מרכיבה את העדשות כ 12 שעות במהלך היום היא מחליפה את הנוזל בעדשה (סליין ללא חומר משמר) ,חשה הקלה ביובש ובסינוור יש ירידה בכמות הSPK בקרנית .
המטרה היתה הפחתה בסימפטומים של היובש והיא הושגה ,מקרה זה מראה כי עדשות סקלרליות הן טיפול מוצלח בעין יבשה.
צילום תמונה מר איתן הלימי. ערכת תמונה ד"ר ניר ארדינסטצילום תמונה מר אלון ברונדוויין . עריכת תמונה ד"ר ניר ארדינסטצילום תמונה מר אלון ברונדוויין . עריכת תמונה ד"ר ניר ארדינסטצילום מר איתן הלימי, עריכת תמונה ד"ר ניר ארדינסט
מזה זמן רב, אני נתקל במיקרים של מטופלים, המרכיבים עדשות מגע רכות, ומגיעים אלי עם עיניים אדומות, גודש כלי דם בלחמית, ניאוסקולריזציה בקרנית, הפרשות מוקוליטיות ועוד. בסקר בלתי מדעי שערכתי, לפני מספר שנים, גיליתי כי המשותף לרובם הוא הרכבת עדשות מגע חודשיות, ללא כל טיפול, חיטוי, ניקוי וכו'. המטופל, מגיע בערב הביתה, מסיר את העדשות, ומניח אותם במיכל העדשות, עם תמיסה רב תכליתית.למחרת בבוקר, העדשות, מורכבות שוב בעיניים, ובערב שוב חוזרות למיכל האיחסון ל"שנת הלילה" שלהן.יש לציין שרובם מחליפים את התמיסה מידי יום.
החלטתי לבדוק את העדשות עצמן. דאגתי לזמן את המטופלים כ 3 שבועות לאחר תחילת הרכבתן של עדשות חודשיות חדשות, לקחתי אותן, והבטתי עליהן במנורת סדק, בהגדלה גבוהה.המראות היו קשים. העדשות מכוסות משקעי חלבון, שומן, ליכלוך ושאר "מריעין בישין".
בהערכה זהירה, יתכן כי חלק ממרכיבי עדשות המגע, המגיעים למצבים דלקתיים ולאקטזיות בקרנית, לא מגיעים אלינו, אלא ישירות לרופאי העיניים.
המסקנה שהגעתי אליה היא שיש צורך ברור להנחות את כל המטופלים המרכיבים עדשות מגע שאינן יומיות, להשתמש בסבון יעודי לניקוי עדשות מגע. ( לא ! השיפשוף עם התמיסה הרב תכליתית אינו מספיק ). יש להשתמש בסבון הניקוי לעדשות המגע מידי יום, על מנת למנוע הצטברות חומרי פסולת על העדשות. את התוצאות, העברתי לכל צוות האופטומטריסטים העובדים יחד איתי. אני דואג להנחות כל מטופל שלי, לנקות את העדשות באמצעות סבון יומי לניקוי עדשות מגע.
לסיכום, אני ממליץ לכל אחד מאיתנו, להעביר הנחיה כזו למטופליו.
צילום תמונה מר איתן הלימי. עריכת תמונה ד"ר ניר ארדינסט
הרכבת עדשות מגע עלולות לגרום למצב של יובש בעניים בגלל הפרעה לפיזיולוגיה הנורמלית של הדמעות- שבירה, הידקקות והפרעה להתחדשות של שכבת הדמעות [1]. כמו כן, אידוי הדמעות מהעין מוגבר [2]. כדי למזער תופעות לוואי אלו ולגרום לנוחות בזמן ההרכבה ישנם עדשות מחומרים ושיטות יצור שונות. חומרים אלו ממזערים את ההפרעה לשכבת הדמעות ואת העלייה בטמפרטורה (שגורמת ליותר חוסר נוחות). כמו כן מפחיתים תופעות לוואי כמו- microbial keratitis (MK), corneal infiltrates ואלרגיות. לפציינט עם תלונות על יובש עקב הרכבת עדשות מגע יש לנסות להתאים עדשות מסוג אחר.
עדשות סיליקון הידרוג'ל הם בעלות אחוז מים נמוך (24%-36%) ולכן האידוי הוא מינימלי מה שמפחית את הסימפטומים של יובש . לפי מחקרים של ה- FDA יש פחות פציינטים סימפטומטיים בעדשות כמו PureVision (Bausch & Lomb) ובעדשות ה- Focus NIGHT & DAY(CIBA Vision) מאשר בעדשות ההידרוג'ל הרגילות [3] אבל יש מחקרים שמראים שזה לא תמיד כך. ישנם מחקרים שמראים שגם בעדשת ה- Proclear (CooperVision) ישנם פחות סימפטומים של יובש או לפחות כמו בעדשות ה- סיליקון הידרוג'ל מכוון שהן בעלות מולקולות על פני העדשה שסופחות מים ובכך שומרות על לחות ונוחות העדשה.
________________________________
Holly FJ. Tear film physiology and contact lens wear. II: contact lens-tear film interaction. Am J Optom Physiol Opt 1981; 58: 331–41.
Tomlinson A, Cedarstaff TH. Tear evaporation from the human eye: effects of contact lens wear. J BCLA 1982; 5: 141–50.
Desmond Fonn, Kathryn Dumbleton. Dryness and discomfort with silicone hydrogel contact lenses. Eye and contact lens 29(is): S101-S104. 2003
ד"ר יורם ביגר, רופא עיניים, יו"ר החוג לעדשות מגע באיגוד רופאי העיניים,
"מכבי" שירותי בריאות, קופת חולים "מאוחדת"
איבחון של אסטיגמטיזם חדש, בנבדק אשר קיימת אצלו רפרקציה ידועה קודמת ספרית או אסטיגמטית נמוכה יותר , מעלה מספר אפשרויות באבחנה המבדלת, בהתאם לאנמנזה. אין לקבוע אבחנה מהירה ובלתי מבוססת, ובוודאי לא להתחיל בטיפול, אלא לדייק בבדיקה , כולל שימוש בהדמייה טופוגרפית של הקרניות.
אסטיגמטיזם סדיר "רגיל" אצל נבדק צעיר, עם או ללא ליקוי ספרי קודם.
זו האפשרות השכיחה ביותר, כאשר מדובר בתהליך איטי , יתכן עם החמרה הדרגתית, ללא פתולוגיה בבדיקה האנטומית של העין, וללא אי-סדירות ברטינוסקופיה. רצוי לבצע מיפוי קרניות בכדי לוודא שמדובר באסטיגמטיזם סדיר , וכבסיס להמשך המעקב
אסטיגמטיזם חדש בגיל צעיר , לרוב מעל גיל 10 שנים, עם רפלקס רטינוסקופיה חשוד לאי-סדירות, וללא פתולוגיה אנטומית בקרניות או בלחמיות . במקרה זה קיים חשד לקרטוקונוס, וחובה לבצע מיפוי קרניות , הן לביסוס או שלילת האבחנה, והן כבסיס למעקב העתידי.
אסטיגמטיזם חדש בילדים, בנוכחות דלקת לחמיות אלרגית, בדרך כלל דלקת אביבית קשה. במקרה זה יכול להיות שינוי ניכר במבנה הקרניות, בעיקר כאשר מדובר בדלקת אביבית עם תגובה לימבלית ברורה, הגורמת "החלשת" היקף הקרנית עם עיוות המבנה , עד כדי צורה קרטוקונית . חובה לבצע מיפוי קרניות, כאשר לעתים מתקבלת תמונה אפיינית לקרטוקונוס ניכר מאד, עם קמירויות קיצוניות בקרנית עד 60 דיופטר ויותר, וזאת בגיל צעיר מאד, הרבה מתחת לגיל הצפוי לקרטוקונוס "ראשוני" . הגישה כוללת , כמובן, טיפול מיטבי בדלקת האלרגית הקשה, עם שיקול טיפול מסוג קרוס-לינקינג לקרניות, אפילו בילדים קטנים.
אסטיגמטיזם חדש במבוגרים, זמן מסויים לאחר ניתוחי רפרקציה בקרנית. במקרה זה יש לחשוד באקטזיה של הקרניות, לבצע מיפוי קרניות ולשקול קרוס-לינקינג .במצב לאחר ניתוח רפרקציה מסוג RK – קרטוטומיה רדיאלית – האסטיגמטיזם (וגם שינוי היפרמטרופי) עלול להופיע שנים רבות לאחר הטיפול.
אסטיגמטיזם חדש בנבדקים שעברו ניתוח קטרקט, לאחר שהרפרקציה לאחר הניתוח היתה ספרית או אסטיגמטית יותר קלה. מצב זה אפייני לאבחנה של PCO – עכירות משנית בקופסית האחורית של העדשה, וזאת גם אם בבדיקה במנורת סדק – אין עכירות ניכרת. רטינוסקופיה מצביעה על חוסר שקיפות המדיה באותה עין, והאסטיגמטיזם ניבע מליקוי בשבירת הקרניים באיזור העכירות, כמובן בלי שינוי בקרנית. הטיפול הינו ביצוע קפסולוטומיה אחורית עם יאג-לייזר.
אסטיגמטיזם חדש לאחר חבלה בעין – ארוזיה עמוקה בקרנית עלולה לגרום שינוי אסטיגמטי, גם אם לא נראית צלקת משמעותית .
אסטיגמטיזם חדש במרכיבי עדשות מגע. מצב שכיח למדי, הן בעדשות RGP והן בעדשות מגע רכות. מדובר בסוג של CORNEAL WARPAGE עם עיוות בקרנית כתוצאה מהרכבת העדשה, גם בעדשות חדשות אך גם במצב של הרכבת עדשות זמן רב ללא סיבוך קודם. במצב זה אסור להחפז לאבחנה של אסטיגמטיזם "רגיל" ולתקן בעדשות טוריות, אלא לבצע מיפוי קרניות, להסיר העדשות לזמן מה ולחזור על הבדיקה. קיימים מקרים מתועדים של אסטיגמטיזם מעל 3 דיופטר-צילינדר, שחלף כליל לאחר הסרת עדשות המגע, בתוך מספר ימים.
לסיכום:
איבחון אסטיגמטיזם חדש דורש בדיקה מדוייקת עם אנמנזה מפורטת בכדי להימנע מטעויות בקביעת הגורם ובגישה הטיפולית
צילום תמונה מר איתן הלימי. עריכת תמונה ד"ר ניר ארדינסט
