סיכום דרור דקל: סדנה "עין יבשה" 2007 דר' ניר ארדינסט

סדנה "עין יבשה" 2007 ד"ר ניר ארדינסט מאת דרור דקל אתר אופטומטריה

 

נקודות מהסדנה הקלינית החשובה "עין יבשה" של ד"ר ניר ארדינסט 2007. הסדנה נמשכה שעתיים והוזמנו אליה 8 פציינטים. הסליט למפ באדיבות דני מחברת DTY (די.טי.וי).

 עין יבשה

דר' ניר ארדינסט הדגיש מההתחלה כי יובש בעין הוא מורכב וקשה לאבחון ולעיתים אין התאמה בין הסימנים לסימפטומים. כמו כן אין תבנית מוגדרת ויובש עשוי לגרום לדמעת או להופיע דווקא מאלרגיה וכו'. מנגנון הליבה של יובש בעין הינו דלקת ובדלקת צריך לטפל עם תכשירים נוגדי דלקת.

מה המרכיב שחסר בעין יבשה: מוצין, ליפידים או מים? איך יודעים אם חסר מים או שומן בדמעות לפי BUT? תשובה: לפי נקודות או קווים

בשנת 2003 סינתיה וסטפן פלופנבארג תיארו דפוס של שבירת ה TBUT כמדד לשכבות או למרכיב שחסרים בשכבת הדמעות. ד"ר ניר אמר שצמד החוקרים האלו טענו שאם:

יש בקיעים ראשונים (כתמים שחורים) ב BUT בצורת קוים חסר מרכיב ליפידי

כאשר יש בקיעים ראשונים (כתמים שחורים ב BUT) בצורת נקודות חסר מרכיב מימי

(ניתן לשלב את הבדיקה עם פילטר כחול פריי – פילטר צהוב שכפי שעשינו בסדנה )

בחוסר ליפידי (יש לבדוק ולנקז את בלוטות המיבומיאן, להמליץ על ניקוי עפעפיים וקומפרסים ותוסף של אומגה 3) ניתן להשלים עם תכשירי דמעות מלאכותיות על בסיס ליפידי (לחברת בוש אנד לום מעינית, אלקון של לפידות מדיקל או אלרגן של טריגס גת יש כמה כאלו).

מוצין: כדי לבדוק את המוצין עשינו אימפרשיין ציטולוגי שבודקים את נוכחות וצפיפות תאי הגביע המפרישים מוצין. התהליך מבוצע ע"י מגע של נייר פילטר על פני הלחמית ובדיקתו בצביעה ונוכחות נקודות סגולות.

חומצה היאלורונית בעלת סמיכויות שונות, היא למעשה רב סוכר גליקוזאמינוגליקאן שהינו פוליסכריד הידרופילי המורכב מיחידות חוזרות של דו-סוכר. ככל שהסמכיות והריכוז של חומצה היאלורונית גבוה יותר כך החומר ישאר יותר בעין. ריכוזים גבוהים במיוחד פחות מתאימים לעדשות מגע וגורמים לירידה זמנית בחדות הראייה בגלל המרקם הסמיך (מריכוז מסוים החומר כבר נקא ג'ל). פוליוינילפירולידון או בקיצור PVP הוא פולימר מסיס במים הנוצר מחומר המוצא N וניל פירולידון. גם חומר זה יכול לחקות את שכבת המוצין.

יש בקיעים ראשונים (כתמים שחורים) ב BUT בצורת קוים חסר מרכיב ליפידי כאשר יש בקיעים ראשונים (כתמים שחורים ב BUT) בצורת נקודות חסר מרכיב מימי (ניתן לשלב את הבדיקה עם פילטר כחול פריי - פילטר צהוב שכפי שעשינו בסדנה)

ד"ר ניר ארדינסט הסביר כי לפני 3 שנים בשנת 2004 פלופרנברג ודב פאביה טענו שאם יש בקיעים ראשונים בצורת קוים חסר מרכיב ליפידי.
כאשר יש בקיעים ראשונים בצורת נקודות חסר מרכיב מימי

בדיקת עין יבשה ללא מנורת סדק

קווי מתאר של צביעת משולשים יראו נזק בלחמית לפני הקרנית (קשור לתאי האפיתל והחיבור ביניהם). ד"ר ניר ארדינסט בדק שורה של צבענים כולל ליסמין גרין, רוז בנגל, קונגו רד ומטילין- כולם הראו דוגמת משולשים אצל הפציינטים עם יובש, לפי גודל המשולשים יודעים מה הן עוצמת ודרגות היובש אצל המטופל (וללא צריך בסליט).

קווי מתאר של צביעת משולשים יראו נזק בלחמית לפני הקרנית (קשור לתאי האפיתל והחיבור ביניהם). ד"ר ניר ארדינסט בדק שורה של צבענים כולל ליסמין, רוז בנגל, קונגו רד ומטילין- כולם הראו דוגמת משולשים אצל הפציינטים עם יובש, לפי גודל המשולשים יודעים מה הן עוצמת ודרגות היובש אצל המטופל (וללא צריך בסליט).

קווי מתאר של צביעת משולשים יראו נזק בלחמית לפני הקרנית (קשור לתאי האפיתל והחיבור ביניהם). ד"ר ניר ארדינסט בדק שורה של צבענים כולל ליסמין, רוז בנגל, קונגו רד ומטילין- כולם הראו דוגמת משולשים אצל הפציינטים עם יובש, לפי גודל המשולשים יודעים מה הן עוצמת ודרגות היובש אצל המטופל (וללא צריך בסליט).

בדיקת עובי שכבת דמעות – השכבה הליפידית (שומנית) בדמעות העין

את העובי ניתן למדוד עם פילטר של אינטרפרומטר או מכשיר טיירוסקופ (tearscope) עם פילטר צהוב. בסדנה היו לנו: טיירסקופ דור ישן (tearscope) שבודק את עובי שכבת הדמעות וטיירסקופ מדור חדש יותר עם פונקציות נוספות שנקרא טיירסקופ פלוס (tearscope plus) ראינו שאצל פציינטים יש עובי שכבת שומן משתנה שקל יחסית למדוד אותו. בדקנו וראינו עובי שכבת שומן נמוכה למטופלים עם מרכיב ליפידי חסר בבדיקות הקודמות, למי שהיה עובי שכבה תקין אך היה לו חסר במרכיב המיימי נראה שהבדיקות אמינות. מכשיר הטירסקוף שהתקין ד"ר ניר ארדינסט קל, אמין ולא פולשני.

סדנה עין יבשה ד"ר ניר ארדינסט מדידת שכבת הדמעות בעזרת מכשיר למדידה שהתקין ד"ר ניר

סדנה עין יבשה ד"ר ניר ארדינסט מדידת שכבת הדמעות בעזרת מכשיר למדידה שהתקין ד"ר ניר. זהו הסוג של tearscope plus

זהו טיירסקופ (tearscope) הרגיל שגם השתמשנו וראינו את ההבדל לעומת טיירסקופ פלוס (tearscope plus)

זהו טיירסקופ (tearscope) הרגיל שגם השתמשנו וראינו את ההבדל לעומת טיירסקופ פלוס (tearscope plus)

פילטרים, צבענים ובדיקות מיחדות

ניתן להשתמש בפילטר נטול כחול לפלורסין או פילטר אדום לליסמין גרין. בסדנה השתמשנו במספר צבענים חלקם שייכים לקרנית וחלקם ללחמית, יש צבענים גם שבודקים משקעים בעדשות – סוג המשקעים שנדבקו לעדשות המגע. ליובש יש גם סימן של קפלים בלחמית התחתונה וזה נקרא ליפקופ (lipcop) יש פילטרים וצבענים שד"ר ניר ארדינסט השתמש בהם פתאום ראינו את הקפלים. לא נוכל לעבור על כל הצבענים אך ארשום את העיקריים:
פלורסין-ממלא GAP וממלא מרווח בין תאי, צובע תאי אפיתל פגומים משתמשים עם קובלט ופילטר צהוב.
רוז בנגל – צובע תאים מתים אך צובע גם מיצין (מוקוס) משתמשים עם אור לבן.
ליסמין גרין – צובע תאים מתים וגם צובע מוצין (מוקוס) עדיף להשתמש עם פילטר אדום ואור לבן.

יש כאן 10 צבענים שונים שהשתמשנו לבדיקות. הצבענים יעילים לבדיקת עין יבשה בלחמית. יש צבענים גם שמדגישים את ה LIPCOP שזה אותם קפלים מיובש בלחמית התחתונה.

יש כאן 11 צבענים שונים שהשתמשנו לבדיקות. הצבענים יעילים לבדיקת עין יבשה בלחמית. יש צבענים גם שמדגישים את ה LIPCOP שזה אותם קפלים מיובש בלחמית התחתונה.

שאר הצבענים השונים שהשתמשנו לבדיקות. הצבענים יעילים לבדיקת עין יבשה בלחמית. יש צבענים גם שמדגישים את ה LIPCOP שזה אותם קפלים מיובש בלחמית התחתונה.

שאר הצבענים השונים שהשתמשנו לבדיקות. הצבענים יעילים לבדיקת עין יבשה בלחמית. יש צבענים גם שמדגישים את ה LIPCOP שזה אותם קפלים מיובש בלחמית התחתונה.

פנול רד לעין יבשה – חוט שמשנה את הצבע לבדיקת עין יבשה

יש גם בדיקה יותר מדויקת משירמר והיא נקראת פנול רד בה במקום שירמר שמים חוט שהופך מצהוב לאדום חזק. היתרון שהחוט של פנול רד אינו מפריע כמו בדיקת שירמר והצבע שמשתנה מאוד בולט. כמו כן עלות חוט הפנול זול מאוד עם זמן בדיקה קצר יחסית (15 שניות). ד"ר ניר ארדינסט הדגים אצל כל הפציינטים את הפנול רד והשימוש מהיר קל ויעיל. בנוסף יש סרגל מדידה באריזה של הפנול רק מאחורי כל זוג של חוטי מדידה. התוצאות שאם אחרי 15 שניות עם הפנול רד יש רטיבות (צבע אדום) מעל 20 מ"מ אז אין יבשה. אם אחרי 15 שניות עם הפנול רד יש רטיבות (צבע אדום) מתחת ל 20 מ"מ אז יש אינדקציה לעין יבשה.

 

100 זוגות של פנול רד עולים מחצית מ100 סטריפים של שיירמר. בדיקת הפנול מהירה יותר (רק 15 שניות) ומדויקת יותר. ד"ר ניר ארדינסט הדגים אצל כל הפציינטים את הפנול רד והשימוש מהיר קל ויעיל. בנוסף יש סרגל מדידה באריזה של הפנול רק מאחורי כל זוג של חוטי מדידה.

100 זוגות של פנול רד עולים מחצית מ100 סטריפים של בדיקת שיירמר. בדיקת הפנול מהירה יותר (רק 15 שניות) ומדויקת יותר. ד"ר ניר ארדינסט הדגים אצל כל הפציינטים את הפנול רד והשימוש מהיר קל ויעיל. בנוסף יש סרגל מדידה באריזה של הפנול רק מאחורי כל זוג של חוטי מדידה.

לפנול רד יד 2 סוגים של ייצור, פנול רק עם האריזה הכסופה ופמול רק עם האריזה הלבנה. פנול רק עם האריזה הכסופה טוב יותר

לפנול רד יד 2 סוגים של ייצור, פנול רק עם האריזה הכסופה (למטה) ופנול רד עם האריזה הלבנה (למעלה). פנול רק עם האריזה הכסופה טוב יותר

אוסמלריות של הדמעות

אוסמולריות של הדמעות היא 300 מיליאסמול לליטר. בדקנו אוסמולריות של הדמעות אצל אופטומטריסט (היתה אוסמולריות רגילה של 300) ואצל נבדק עם עין יבשה (היה אוסמולריות גבוהה). בעוד כשנתיים אמור לצאת  לשוק מכשיר ה tearlab . בסדנה ראינו גרסה ראשונית שלו עם ציוד מגושם שמודד אוסמולריות ולא רק בדמעות. צריך להוציא כמות גדולה של דמעות, ומהול ואז לבצע חישוב – תהליך שלוקח זמן רב. כמו כן ראינו אצל פציינט אחד אוסמולריות מאוד גבוהה (340) ויובש שנצפה כבר בבדיקה קודמת. ד"ר ניר ציין כי בעין יבשה חריפה ניתן למצוא אוסמולריות שעוברת את ה400 מיליאסמול לליטר.

 

משקעים בעדשות מגע

ד"ר ניר ארדינסט הסביר שמשקעים בעדשה גורמים ל: א. שינוי מטען חשמלי של חומר הגלם של העדשה. ב. תחושות יובש בעיקר מחלבונים שעוברים דנטורציה. ג. סותמים את נקבוביות (pore) העדשה ד. משנים את הרכב המים בעדשה וגורמים לדיהדרציה. ה. משנים את פני משטח העדשה ועוד הרבה דברים. אפשר לדעת אם יש שומנים או חלבונים או מוצין:

-עדשה על רקע שחור (בריסטול או אקלודר) ואם יש מראה חלבי אז זה משקעי חלבון

-עדשה על רקע שחור (בריסטול או אקלודר) ואם יש מראה זוהר אז זה משקעי שומן

-צביעה עם הצבען ואם יש נקודות אדומות זה מוצין

משקעים בתוך העין ניתן לבדוק עם תאורה מיוחדת ופילטר כי שביצענו בסדנה

סיכום סדנת יובש בעין

עין יבשה היא נושא מאוד מורכב לאבחון וטיפול. בסדנת היובש למדו לבדוק עם בדיקות שונות ומגוונות יובש במהירות. בסדנה והרצאה עין יבשה למדו את הנקודות הבאות:

1.ניתן לדעת את הרכיב החסר (שומן, מים או מוצין) שגורם ליובש וכך ליעל את הטיפול למשל אם השבירה הראשונה של פלורסין בעת ביצוע BUT היא קווים אז חסר שומן בעין יבשה ומנגד, אם השבירה הראשונה של פלורסין בצורת נקודות חסר מים בעין יבשה.

2.אפשר לבדוק עין יבשה בחדר המתנה ללא שימוש בסליט למפ ע"י שימוש במגוון צבענים בלחמית כפי שעשנו בסדנה. ביובש יש צורות של משלושים בלחמית (שם הנזק הוא הראשוני). ככל שדרגת היובש חמורה יותר כך גם גודל המשולש גדול יותר.

3.ראינו בסדנה שקל לבדוק את עובי שכבת השומן עם מכשיר הטירסקופ. אפשר לראות את עובי שכבת השומן בקלות ובמהירות

4. בדקנו עם המון פילטרים ו 11 צבענים יובש בעין. את הצבענים בדקנו עם וללא פילטרים ובתאורות שונות

6. בדקנו עם פנול רד כמות דמעות – חוט שמשנה את הצבע שלו מצהוב לאדום כהה. מהיר, מדויק ואמין יותר מבדיקת שירמר

7. בדקו אוסמולריות של הדמעות

8. למדנו להבדיל בין משקעים שונים בעדשות