העידן הבא בניתוחי השתלת קרנית – חיתוך הקרנית באמצעות לייזר פמטו-שניה פרופסור אור קיזרמן

העידן הבא בניתוחי השתלת קרנית – חיתוך הקרנית באמצעות לייזר פמטו-שניה (מאמר נשלח ע"י ד"ר ניר ארדינסט), פרופסור אור קיזרמן www.prof-or.com, מנהל שרות הקרנית ועין יבשה, מרכז רפואי ברזילי,OR@Prof-OR.com. הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

המצאת טכנולוגיית הלייזרים מסוג פמטו-שנייה (פ"שfemtosecond laser )קידמה מאוד את תחום ניתוחי הקרנית. הטכנולוגיה כוללת יריות פולסים של לייזר מאד מאד קצרים באורך גל תת-אדום (near-infrared), היוצרים פרוק רקמה נקודתית באזור של כ-1 מיקרון ובכל עומק רצוי ללא חימום או נזק לרקמות ב"דרך". הדבר מאפשר חיתוך מדויק מאד של רקמת הקרנית בכל צורה ובכל עומק תוך מזעור הנזק לרקמה הסמוכה. השימוש הראשוני בטכנולוגיה היה מוגבל ליצירת מתלים (corneal flaps) בניתוחי LASIK. לאחרונה הפיתוח של התוכנה והחומרה אפשר צורות חיתוך יותר מתוחכמות ובעומקים שונים – והיום ניתן לבצע גם חתכים בעובי המלא של הקרנית. כתוצאה מכך, היום משתמשים בטכנולוגיה במגוון רחב של ניתוחי קרנית, כולל השתלות בעובי מלא (השתלת קרנית) , השתלות לאמלריות קדמיות או אחוריות, יצירת תעלות לצורך השתלת טבעות ואף חיתוכי קרנית לתיקון אסטיגמטיזם(astigmatic keratotomy).

 

ניתוחי השתלת קרנית בעובי מלא בעזרת ליזר פ"ש – Femtosecond laser-assisted penetrating keratoplasty:

בניתוח השתלת קרניתהתאמה לא מושלמת של המשטח הקדמי של קרנית התורם וקרנית המקבל, עיוות סיבובי (מצב בו הרקמה אינה מפוזרת בצורה אחידה), מתח גבוה מדי או בלתי אחיד של התפרים, וריפוי איטי ובלתי אחיד של הפצע הניתוחי עלולים להוביל לעיוותים אופטים קשים ולהגביל את הראיה אחרי הניתוח. שיפור הטכניקה של חיתוך הקרנית ושל הנחת התפרים יתרמו רבות להתפתחות הבעיות האופטיות הנ"ל. חיתוך הקרנית בעזרת לייזר פ"ש יוצרת פצע ניתוחי מאד מדויק ויציב יותר מבחינה מבנית – דבר המאפשר החלמה מהירה יותר של הראיה ואיכות ראייה גבוהה יותר בהשוואה לחיתוך המסורתי באמצעות להב.

חיתוך קרנית בעובי מלא בעזרת לייזר פ"ש מאשפר יצירת צורות שונות של החתך הניתוחי כולל צורות כמו "top hat", "mushroom", "zig-zag" ו-"Christmas tree" כל הצורות הנ"ל מייצרות שטח מגע גדול יותר בית קרנית התורם לקרנית המקבל דבר התורם לריפוי, ובכך הן תורמות ליציבות הביומכאנית של הקרנית לעומת החתך הישר הפשוט הנוצר בניתוחהשתלת קרנית רגיל. מחקרים מעבדתיים הראו שחתכים בצורת "top hat" שבוצעו באמצעות הטכנולוגיה החדשה הגדילו את היציבות הביומכאנית של הפצע הניתוחי, הגבירו את העמידות בפני דלף פי שבעה, וכן סיימו עם פחות אסטיגמטיזם לעומתהשתלת קרניתרגיל.

הפלטפורמה הראשונה שאפשרה חתך בכל עובי הקרנית בניתוחהשתלת קרניתהייתה IntraLase. . פלטפורמה נוספת בשם FEMTEC הצליחה גם היא ליצור חתך יציב בכל עובי הקרנית ב-השתלת קרניתעם תוצאות ראייתיות דומות בטווח הקצר.

תוצאות הניתוחיים הראשונים עם חיתוך בעזרת לייזר פ"ש מדגימים יישור טבעי טוב יותר של המשטח הקדמי של התורם והמקבל, מה שמפחית את הסיכוי ליצירת עיוותים. איטום טוב יותר של החתך מאפשר להפחית את המתח על תפרי הניתוח דבר המאפשר התאמה טובה יותר של דפנות החתך ומקטין את העיוותים הנגרמים ע"י התפרים. בנוסף, שטח המגע הגדול יותר של החתכים בטכנולוגיה זו יוצר פצע ניתוחי חזק יותר, מה שמגביר את בטיחות הניתוח ומאפשר הוצאה מוקדמת יותר של התפרים.

המחקר ההשוואתי הראשון שבוצע בנושא השווה בין תוצאות חיתוך קרנית בלייזר פ"ש בתצורת זיג-זג להשתלת קרנית בחיוך עם להב ישר. המחקר הדגים חזרה מהירה יותר של ה- (BSCVA (best spectacle corrected visual acuity ושיעור אסטיגמטיזם ניתוחי נמוך יותר בטכניקת הלייזר. כמו כן, נמצא הבדל מובהק באסטיגמטיזם הממוצע בין שתי הקבוצות לאחר חודש ושלושה חודשים מהניתוח. לאחר שלושה חודשים מהניתוח, האסטיגמטיזם הממוצע היה 3D בקבוצת הזיג זג ו-4.46D בקבוצת הניתוח המסורתי. מתוך החולים שתפקוד המקולה ועצב הראייה שלהם היה תקין, נמצא ש-81% מקבוצת הזיג-זג השיגו BSCVA של לפחות 6/12 תוך שלושה חודשים, לעומת רק 45% מקבוצת הניתוח המסורתי. בנוסף, בחודש הראשון לאחר הניתוח, נצפתה צלקת ניתוחית ברורה עם מעבר חלק בית התורם למקבל בקבוצת ה זיג-זג. תצורת הזיג זג של הפצע הניתוחי מאפשרת אטימה הרמטית ומעבר חלק בין התורם למקבל. השיפור בהתאמה הפנימית בין התורם למקבל יוצר כמות קטנה יותר של עיוות אופטי, אשר בשילוב עם האיטום הטוב יותר והפחתת המתח על התפרים מביא להפחתה של האסטיגמטיזם הסופי. כמו כן, ייתכן ריפוי מהיר יותר של הבצקת סביב הפצע הניתוחי בקבוצת הלייזר פ"ש כתוצאה ממניפולציה וטראומה מופחתים באזור בהשוואה לניתוח המסורתי.

שני דפוסי החתכים הנפוצים ביותר בניתוחי לייזר פ"ש הם "top hat" וזיג-זג. מה שעוד תורם ליתרון של הטכנולוגיה החדשה לעומת המסורתית הוא הדיוק הגדול יותר בהתאמה בין התורם למקבל. ייתכן וחתך הזיג-זג יימצא כיציב ביותר מבחינה ביומכנית מבין כל צורות החתך השונות. חתך בצורה זו מאפשר הנחת תפרים מדויקת ב-50% עומק. לאומת זאת בחיתוך בצורת "top hat" קשה יותר לדייק בעומק התפרים והנחה לא מדויקת של התפרים עלולה ליצור פער בפצע בחלקו האחורי (posterior wound gap), שישפיע לרעה על התוצאות הרפרקטיביות. כאשר התפרים מונחים בחלק הפנימי של ה- Z בחתך הזיג זג, המאפיינים הביומכניים של חתך הזיג-זג מביאים לאפוזיציה טובה של הפצע הניתוחי גם בקרנית הקדמית וגם בשכבות העמוקות.

סימני ישור בלייזר

כדי להקל על דיוק הנחת התפרים הוסיפו במכשיר ה IntraLase סמני יישור רדיאליים על התורם ועל המקבל, מה שמאפשר הנחה מדויקת יותר של התפרים ופיזור טוב יותר של הרקמה. תוצאות ראשוניות מדגימות נטייה לאסטיגמטיזם מופחת בעיניים שנותחו בעזרת מכשיר האינטרלייז תוך שימוש בסמני יישור.

ניתוחי קרנית לאמלריים בעזרת לייזר פ"שניתוחי קרנית לאמלריים קדמיים: Femtosecond laser-assisted deep anterior lamellar keratoplasty

טכנולוגיית פ"ש משמשת לאחרונה גם בשיטות השתלות קרנית לאמלריות.  גישה טיפולית חדשה במחלות קרנית קדמיות היא ה- (deep anterior lamellar keratoplasty DALK ) בטכניקת ה-big bubble בנוסף לטיפול בקרטוקונוס, טכניקה זו שימושית במספר רב של פתולוגיות סטרומליות עם אנדותל תקין (דיסטרופיות של הסטרומה, צלקות בקרנית, אקטזיה אחרי ניתוח תשבורת ועוד.(

ישנם יתרונות רבים לטכניקת big-bubble DALK ההופכים אותה לטיפול המועדף אל מול השתלת קרנית בעובי מלא. היתרונות כוללים בטיחות גדולה יותר בניתוח חוץ-עיני, היעדר סיכון של דחייה אנדותליאלית בזכות שימור האנדותל של החולה, וקורס קצר יותר של סטרואידים מקומיים לאחר הניתוח.

הטכנולוגיה המקורית דרשה ביצוע של טרפינציה בסכין בעומק 60-80% מעומק הסטרומה, ולאחר מכן הזרקת אוויר. לאחר מכן מבוצעת דיסקציה ידנית כדי להגיע לסטרומה האחורית. שלאחריה מסירים את הסטרומה האחורית בזהירות כדי לא לפגוע בממברנה הדסמט. לאחרונה דווח על שימוש בלייזר פ"ש לביצוע חתך זיג-זג בעומק חלקי. בשיטה זו ניתן להימנע מטרפינציה ידנית, לזהות את עומק הרקמה במדויק, ולהחדיר את מחט האוויר באמצעות עקיבה אחר מישור בין החתך הלמלרי ל-posterior side cut של הזיג-זג. הזרקת אוויר בעומק זה מזרזת את היצירה של ה-big bubble עם חשיפה מלאה של ה-Descemet’s membrane.

בנוסף, שילוב של ה-big-bubble DALK עם חתך זיג-זג באמצעות לייזר פ"ש, מאפשר יצירת פצע ניתוחי תואם והגדלת שטח המגע בין התורם למקבל. פצע ניתוחי מסוג זה מאפשר ריפוי מהיר ויציבות ביומכאנית גבוהה מאוד, כפי שדווח עבור פצעים ניתוחיים שלהשתלת קרנית.

במקרים של קריעה בלתי-מכוונת של ממברנת הדסמט במהלך יצירת ה-big bubble, ניתן לעבור בקלות לטכניקה שלהשתלת קרניתבזיג-זג בעובי מלא, תוך שימור היתרונות של האיטום ההרמטי. טכניקת DALK בלייזר פ"ש בוצעה בהצלחה גם בתצורת פטרייה- mushroom. סמני החתך הרדיאליים שהלייזר יוצר מאפשרים תפירה מדויקת של הרקמה בכדי להגיע לתוצאות הטובות יותר של אסטיגמטיזם לאחר הניתוח ולצמצם את העיוות הרקמתי.

בחולי קרטוקונוס, השתלת קרנית בעובי מלא נחשבת כמוצלחת ביותר מבחינת חזרה של הראיה וריפוי. לעומת זאת, משום שהחולים הללו בדרך כלל צעירים, הסיכון לדחייה אנדותליאלית גבוה יותר. לכן, טכניקה כמו FS DALK שיכולה לשמר את שכבת האנדותל הבריא של החולה ולהחליף רק את שכבת הסטרומה ובמקביל לאפשר גם ריפוי טוב יותר של דפנות הפצע הניתוחי עם אסטיגמטיזם מינימאלי היא אידיאלית.

ניתוחי קרנית לאמלריים אחוריים:(Femtosecond laser-assisted endothelial keratoplasty FLEK)

השימוש בלייזר פ"ש בהשתלות קרנית אחורית (אנדותליאליות) הוביל לתוצאות מעורבות. Cheng et al ביצע רנדומיזציה של קבוצה של 80 חולים עם מחלה אנדותליאלית ל-FLEK לעומתהשתלת קרניתמסורתית. נמצא פחות אסטיגמטיזם בקבוצת ה-FLEK. לעומת זאת, ה-BSCVA היה נמוך יותר בקבוצת ה-FLEK בצורה מובהקת, ייתכן כתוצאה מ interface haze הנובע מסיבי הקולגן המחוספסים יותר שנוצרים על ידי הלייזר. כמו כן, שיעור האיבוד של תאי האנדותל היה גבוה יותר בקבוצת ה-FLEK. סביר להניח שגישות ניתוחיות שונות להחדרת הרקמה משפיעות על הקצב ועל מידת האיבוד של תאי אנדותל. מחקרים נוספים שיבחנו דפוסי אנרגיה וגודל ירייה שונים של לייזר הפ"ש במטרה לצמצם את ה-interface haze ואת העיוותים עשויים לשפר את התוצאות של שיטת FLEK.

סיכום

 טכנולוגיית הלייזר פ"ש שינתה בצורה מהותית את עולם ניתוחי השתלת הקרנית. צורות שונות של חתכים בקרנית ושליטה על הלייזר בתלת מימד יכולים לשמש לחיתוך רקמה בעומקים ומיקומים שונים ומדויקים בכדי לייצר את החיבור הטוב ביותר בין קרנית התורם וקרנית המקבל ולאפשר התאוששות מהירה יותר ותוצאות רפרקטיביות טובות יותר.

 

צילום תמונה מר איתן הלימי. תמונה ד"ר ניר ארדינסט

צילום תמונה מר איתן הלימי. ערכת תמונה ד"ר ניר ארדינסט